אני החתום מטה מסכים בזאת כי משטרת ישראל תעביר למשרד התחבורה, אגף א' פיקוח ורישוי - מח' בוחני רכב, מידע פלילי אודותיי בהתאם להוראות חוק המרשם הפלילי ותקנת השבים , התשמ"א - 1981, לצורך בדיקת העדר רישום פלילי עפ"י תקנה 15 ב' לתקנות התעבורה, וידוע לי שבהתאם לתקנה 15 ב' לתקנות התעבורה רשאית רשות הרישוי לא לאשר את הבקשה או לחדש תעודת בוחן רישוי רכב אם מתקיים במרשם הפלילי הרשעה שלדעתה יש בה כדי למנוע מתן התעודה המבוקשת