פרטי מקום העבודה
כתובת המפעל
כתובת המשרדים
פרטי איש/אשת הקשר במפעל
פרטי בעלים/מנכ"ל
פירוט מוצרים או שירותים חיוניים (נא לפרט את הלקוחות/צרכנים עיקריים, גופים ממשלתיים וציבוריים)
על פי הנחיות חוק הג"א (הגנה אזרחית), 1951
אופי העבודה
?
ציוד מיגון אישי
?
שים לב- כמות ערכות מיגון אישי גבוהה מכמות עובדים בשטח פתוח!
הצהרה מטעם מקום העבודה
שים לב- מספר העובדים הנדרשים בחירום גבוה ממספר העובדים ברגיעה
?
?
חשמל/כוח
?
?
מוני חברת חשמל
דלק
צריכת דלק ברגיעה (בליטרים)
צריכת דלק בחירום מול התפוקה הנדרשת (בליטרים)
מים
?
צריכה ברגיעה במטר מעוקב
?
צריכה בהתאם לתפוקות נדרשות בחירום
צריכת מינימום ליממה
קיבולת איגום
חומרי חיטוי
?
שירות ואחזקת ציוד מחשוב
קבלני משנה (שתשומות עבודתם הינן קריטיות להמשך תהליך הייצור או השירות של מקום העבודה)
מלאי חומרי גלם/מוצרים הנדרשים לתהליך הייצור/שירות
רשות ייעודית אחראית
הצהרת נציג המפעל