הגשת בקשה לרישיון ו/או הגדר ישראליים

סרגל הכלים

סרגל הכלים

:

:

- :
  
  :

* הריני מתחייב ומצהיר ,כי כל הפרטים שאמלא ואמסור בטופס זה נכונים

תאריך לידה

אזרחות

מגדר

זכר

נקבה

טלפון ראשי

טלפון נוסף

מהות הבקשה

האם יש ברשותך רישיון טיס ?

כן

לא

רישיון ישראלי

רישיון זר

סוג הרישיון ישראלי

מספר הרישיון

האם רישיונך הותלה או בוטל?

כן

לא

האם אתה מחזיק תעודה רפואית בתוקף?

כן

לא

סוג התעודה

תאריך הוצאה

שם הרופא הבודק

רישיון טיס זר

שורה

סוג הרישיון זר

מדינה

סוג רישיון / הגדר / אישור / היתר מבוקש

רישיון

הגדר

טיפוס

שם חברה/בית ספר לטיסה בו אתה לומד

מספר אסמכתא לתשלום אגרה

קבצים מצורפים

מסמך

מסמך