פרטי המבקש (המוגבל בניידות)
?
כתובת למכתבים
פרטי מגיש הבקשה
בדיקה קודמת למוגבלות בניידות
אשפוזים בעבר
פרטי ביטוח לאומי
מאחר והוועדה תדון במגבלה בניידות הנובעת מליקוי ברגליים, יש לצרף אך ורק מסמכים רפואיים מעודכנים המעידים על בעייה רפואית ברגליים בלבד.
במצבים מסויימים, כאשר יש לנבדק קושי להגיע לוועדה ואם מוגבלותו היא אחת מהמוגבלויות שהוגדרו מראש, ובהינתן וניתן להציג מסמכים ממוסד רפואי ציבורי (בית חולים / קופת חולים) המעידים על המוגבלות, ניתן לבקש לקיים ועדה ללא נוכחות. יודגש כי הבקשה אינה מבטיחה אישור ועדה ללא נוכחות, הדבר נתון לשיפוטו של הרופא הממיין על פי קריטריונים ברורים.
?
?
?
אם הרופא האישי סבור כי הליקוי מתאים לסעיף ח' שברשימת הליקויים יש לצרף תוצאות מעודכנות של בדיקת דופלר לעורקי הרגליים. אם אין בידיך תוצאות מעודכנות של בדיקת דופלר, תקבל הפניה מלשכת הבריאות לבצע בדיקה זו במכון מורשה. הבדיקה אינה כרורה בתשלום.
?
?
?
?
?
?
מסמכים רפואיים נוספים
?
אם מגיש הבקשה הוא עורך הדין המייצג את המבקש, יש לצרף גם את המסמכים הבאים:
?
?