בקשה לבדיקה רפואית לקביעת מוגבלות בניידות בוועדת הערר

אני מגיש את הבקשה

עבורי

עבור מישהו אחר

פרטי המבקש (המוגבל בניידות)

שם פרטי

שם משפחה

מספר זהות (כולל ספרת ביקורת)

מין

נקבה

זכר

תאריך לידה

מצב משפחתי

מספר טלפון נייד

מספר טלפון נוסף

דואר אלקטרוני

אני מסכים לקבל הודעות הכוללות מידע אישי בערוצים דיגיטליים (הודעות טקסט ודואר אלקטרוני) במקום בדואר רגיל

פרטי ועדה קודמת בדרג א'

תאריך ועדה דרג א'

אחוזי ניידות שנקבעו בוועדה

סעיפי הליקוי

פרטי מגיש הבקשה

שם פרטי

שם משפחה

מספר זהות (כולל ספרת ביקורת)

יחס קרבה למבקש

טלפון נייד

דואר אלקטרוני

אני מסכים לקבל הודעות הכוללות מידע אישי בערוצים דיגיטליים (הודעות טקסט ודואר אלקטרוני) במקום בדואר רגיל

סיבת הגשת הערר

מסמכים רפואיים

סוג מסמך

מסמכים שטרם הוצגו לוועדה

אם מגיש הבקשה הוא עורך הדין המייצג את המבקש, יש לצרף גם את המסמכים הבאים:

כתב ויתור סודיות

יפוי כח