מספר הטלפון הנייד והדואר האלקטרוני ישמשו למשלוח הודעות ועדכונים שוטפים בדבר סטטוס הטיפול בבקשה
?
?
תצהיר
אני החתום מטה, נותן בזאת הסכמתי לכך שמשטרת ישראל תמסור מידע על אודותיי מן המרשם הפלילי, לפי סעיפים 6 ו-11 לחוק המרשם הפלילי ותקנת השבים, התשמ"א - 1981 (הרשעות עד תום תקופת ההתיישנות ותיקים תלויים ועומדים) לרשות הרישוי ידוע לי כי המידע האמור נדרש לצורך בחינה והפעלת שיקול דעת בבוא רשות הרישוי לחדש, להוסיף ולהוציא רישיונות נהיגה ובכפוף למפורט בתקנה 15ב לתקנות התעבורה התשכ"א-1961.
לחיצה על כפתור "לשלב הבא" מהווה אישור לאמור לעיל
אני החתום מטה מצהיר ומתחייב למסור לרופא המוסמך או ועדת הערר, או מי מטעמם ידיעות מלאות ונכונות על מחלותי וליקויי הבריאותיים.
כמו כן, אני החתום מטה נותן בזה רשות לכל מוסד רפואי ו/או משרד הביטחון ו/או צה"ל ו/או המוסד לביטוח לאומי ו/או מוסד אחר ממוסדות המדינה, ולמי מעובדיהם או הפועל מטעמם, למסור לרשות הרישוי ו/או לרופא מוסמך במכון הרפואי לבטיחות בדרכים ו/או ועדת ערר או מי מטעמם, כל מידע ללא יוצא מן הכלל, על מצב בריאותי, וכל מחלה שחליתי בה בעבר ו/או שאני חולה בה כיום, לרבות מידע על טיפולים פסיכיאטריים או נפשיים אחרים שקיבלתי, וכל מידע אחר שיידרש לרופא המוסמך, או מי מטעמו, ובאופן שידרש על ידם, למטרת בדיקת כשירותי לנהוג.
אני משחרר אתכם ואת עובדיכם ואת כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על הסודיות הרפואית בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו/או מחלותי כאמור הנ"ל, ומוותר על הסודיות לטובת רשות הרישוי או הרופא המוסמך או מי מטעמו, ולא יהיו לי טענות או תביעות מכל סוג בקשר למסירת המידע הנ"ל, לרבות טענות מכוח חוק זכויות החולה או חוק הגנת הפרטיות וכל דין אחר.
כמו כן, אני החתום מטה נותן בזה רשות לכל מוסד רפואי ו/או משרד הביטחון ו/או צה"ל ו/או המוסד לביטוח לאומי ו/או מוסד אחר ממוסדות המדינה, ולמי מעובדיהם או הפועל מטעמם, למסור לרשות הרישוי ו/או לרופא מוסמך במכון הרפואי לבטיחות בדרכים ו/או ועדת ערר או מי מטעמם, כל מידע ללא יוצא מן הכלל, על מצב בריאותי, וכל מחלה שחליתי בה בעבר ו/או שאני חולה בה כיום, לרבות מידע על טיפולים פסיכיאטריים או נפשיים אחרים שקיבלתי, וכל מידע אחר שיידרש לרופא המוסמך, או מי מטעמו, ובאופן שידרש על ידם, למטרת בדיקת כשירותי לנהוג.
אני משחרר אתכם ואת עובדיכם ואת כל מי שפועל מטעמכם או בשליחותכם מחובת שמירה על הסודיות הרפואית בכל הנוגע למצבי הבריאותי ו/או מחלותי כאמור הנ"ל, ומוותר על הסודיות לטובת רשות הרישוי או הרופא המוסמך או מי מטעמו, ולא יהיו לי טענות או תביעות מכל סוג בקשר למסירת המידע הנ"ל, לרבות טענות מכוח חוק זכויות החולה או חוק הגנת הפרטיות וכל דין אחר.
הבנתי את האמור בכתב ויתור סודיות זה.
לחיצה על כפתור "לשלב הבא" מהווה אישור לאמור לעיל
הצהרת הבריאות כוללת שאלות אודות מצבך הגופני והנפשי
?
?
צירוף מסמכים
אנא הצג מסמכים עדכניים תומכים לשאלות הבאות (אישור רפואי על מצבך הבריאותי מ3 החודשים האחרונים, רשימת תרופות עדכניות, הסבר):
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
?
שים לב לאור תקנה 191א לתקנות התעבורה, התשכ"א 1961, מילוי של תשובה חיובית בהצהרה רפואית זו אין משמעותה דחייה אוטומטית של הבקשה.
לידיעתך
1)ישנה חובה להודיע על שינוי במצב רפואי לפי תקנה 13(ב) לתקנות התעבורה, התשכ"א 1961.
2)קיים איסור בחוק על נהיגה עם סמים או שרידיהם בגוף ועם אלכוהול בריכוז העולה על הקבוע בחוק.
1)ישנה חובה להודיע על שינוי במצב רפואי לפי תקנה 13(ב) לתקנות התעבורה, התשכ"א 1961.
2)קיים איסור בחוק על נהיגה עם סמים או שרידיהם בגוף ועם אלכוהול בריכוז העולה על הקבוע בחוק.
בכל מקום שבו הפניה היא בלשון זכר, הכוונה גם ללשון נקבה