סרגל הכלים
סרגל הכלים


:
:
    • :

      :

הטופס מיועד לאישה המפסיקה את עבודתה בשל החלטת רופא נשים מומחה, שעליה להיות בשמירת הריון. כדי להיות זכאית לתשלום, עליה להיות בשמירת הריון 30 ימים רצופים לפחות.

מסמכים שיש לצרף לתביעה:
• אישור רפואי, שמולא על ידי רופא מומחה למחלות נשים ולידה בלבד. יש לצרף כרטיס מעקב הריון רפואי וכן כל תיעוד רפואי רלוונטי לשמירת הריון.
• כשסיבת שמירת ההריון היא עקב סביבת עבודתך, חובה לצרף מכתב מפורט מהמעסיק לגבי אופי העבודה ואישורו על כך שלא נמצאה לך עבודה חלופית.
טופס ויתור סודיות רפואית – מסיבת צנעת הפרט ועל פי דרישות קופת החולים, יש להדפיס, למלא, לחתום עליו ולצרף לטופס התביעה (אפשר גם לשלוח בדואר לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריך או בפקס).

לידיעתך,
• תשלום הגמלה מותנה באישור רופא מטעם הביטוח הלאומי, הרשאי לדרוש פרטים רפואיים או מסמכים נוספים.
• תקופה נוספת של שמירת הריון מחייבת הגשת אישור רפואי בלבד על גבי טופס ל/ 331 וכן תיעוד רפואי חדש, ואין צורך בהגשת טופס תביעה זה.
• אם תאושר לך גמלה לשמירת הריון עד למועד הלידה, ונקבל מידע מבית החולים על הלידה, נשלם לך דמי לידה לחשבון הבנק אותו רשמת בטופס זה, ללא צורך בהגשת טופס תביעה לדמי לידה.

• יציאה לחו"ל בתקופת שמירת הריון שוללת את הזכאות לקצבה.
באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי תוכלי למצוא מידע מקיף על שמירת היריון
תוכלי לפנות אלינו באמצעות האתר
מוקד תמיכה בנושאים טכניים של הטופס (כגון: שמירה, הדפסה וצירוף קבצים) בטלפון: 1299 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-22:30).

לשאלות בנושא טיפול בתביעה ומידע בנושאי זכויות ושירות:

מוקד ארצי של הביטוח הלאומי *6050 או 04-8812345 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00 – 17:00).
התביעה מולאה באתר האינטרנט


1 פרטי התובעת
?

באפשרותך למלא את הטופס, להדפיסו ולהעבירו לסניף הביטוח לאומי

יש לצרף מכתב מהמעסיק לגבי אופי עבודתך ואישור על כך שלא נמצאה לך עבודה חלופית.
2 נתוני העסקה
מלאי חלק זה לגבי השנתיים האחרונות וצרפי אישורים מתאימים בחלק המיועד לכך
3 פרטים משלימים
הפסקתי לעבוד/ לעסוק במשלח יד בשל ההיריון
4 פרטי חשבון בנק
5 פטור ממס ונקודות זיכוי
יש לצרף אישור ממס הכנסה בחלק המיועד לכך
6 הצהרות ושליחה
אני מצהירה בזה כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה הם נכונים ומלאים.

ידוע לי ,שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק, וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה, על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.

ידוע לי, כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב, ועל כן אני מתחייבת להודיע על כל שינוי

אני מתחייבת להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של זהות השותפים בחשבון הבנק או מיופי כוח בחשבון, ולוודא להחתימם על טופס עדכון חשבון. אני מסכימה, שהבנק ימסור מעת לעת למוסד לביטוח לאומי לפי בקשתו את פרטיהם של השותפים בחשבון ומיופי הכוח, במהלך תקופת הזכאות ולאחריה. אני מסכימה, שהבנק יחזיר לביטוח לאומי לפי דרישתו סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.

אני מסכימה כי המוסד יפנה לבנק באמצעות תקשורת ממחושבת, לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק ושהבנק הנ"ל ו/או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי. לחילופין, ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה.
ויתור סודיות- להדפסת האישור לחץ כאן.

לצירוף קובץ - יש ללחוץ על שדה המסמך המתאים.
  • ניתן לצרף רק קובצי תמונה (jpeg, jpg, tif, gif,png) וקבצים בפורמט pdf.
  • ניתן לצרף קבצים בנפח כולל של עד 20MB.
  • להחלפה או מחיקה של הקובץ המצורף יש לעמוד על סימן האטב וללחוץ על הלחצן השמאלי בעכבר.
  • הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן וברזולוציה של עד 300 DPI, באחריותך לבדוק שהמסמך קריא.
  • להקטנת קבצים ניתן לקרוא את המדריך לצמצום נפח קובץ.
  • אין להעלות קבצים המוגנים באמצעות סיסמא. לתשומת ליבך: גם אם העלאת קובץ המוגן בסיסמא הצליחה, המערכת לא תוכל לקלוט את הקובץ.
מדריך לצמצום נפח קובץ

?
?