הטופס מיועד להגשת בקשה לבדיקת תלות למקבלי קצבת ילד נכה מגיל שנתיים ועשרה חודשים.

את הבקשה יגיש הורה שהילד גר עמו, האפוטרופוס שלו או מי שהילד מוחזק אצלו בפועל.

בדיקה זו היא בדיקה פיזית בוועדה הבוחנת את מידת התלות של הילד בעזרת הזולת בביצוע פעילות היום יום (אכילה, ניידות בתוך הבית, הלבשה, רחצה והיגיינה אישית).

באפשרותך למלא ולשלוח את הטופס לביטוח לאומי באופן מקוון (תידרש למלא את תאריך הנפקת תעודת הזהות של התובע)
אל טופס התביעה יש לצרף מסמכים רפואיים שברשותך, המפרטים מצבו של הילד.
אם יש לך מספר קבצים לצרף, חשוב שתקפיד לצמצם את נפח הקבצים.
לתשומת ליבך:
נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 20MB
לצמצום נפחים, הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהיא עד 300 dpi
מדריך לצמצום נפח קובץ
לתשומת ליבך, במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא
לידיעתך,
באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי תוכל למצוא מידע מקיף על קצבת ילד נכה

וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות"

תוכל גם לפנות אלינו באמצעות האתר במדור "פנו אלינו"

מוקד תמיכה בנושאים טכניים של הטופס (כגון: שמירה, הדפסה וצירוף קבצים): 1299 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-19:00)
לשאלות בנושא טיפול בתביעה ומידע בנושאי זכויות ושירות: מוקד ארצי של הביטוח הלאומי *6050 או 04-8812345 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00-17:00)

אני החתום מטה מצהיר כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה הם נכונים ומלאים. ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
ידוע לי, כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו או בנספחיה, יש בו כדי להשפיע על הזכאות לגמלה או על יצירת חוב, ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום.
ידוע לי, כי עליי להודיע למוסד על כל יציאה מהארץ לתקופה העולה על 3 חודשים.
במידת הצורך, אני מסכים לבדוק מחדש את הליקוי הרפואי. ידוע לי, שבדיקה זו יכולה לגרום לשינוי ולהשפיע על הזכאות לקצבת ילד נכה. ידוע לי כי אם יחולו שינויים בפרטי ההתקשרות, עלי להודיע על כך למוסד לביטוח לאומי. במקרה שלא יעודכנו פרטי ההתקשרות, המידע יישלח באמצעות הערוצים אותם ציינתי בטופס זה.