סרגל הכלים
סרגל הכלים

:
:
    • :

      :

הטופס מיועד להצהרה על הכנסות מעבודה ושלא מעבודה של הנכה ו/או בן או בת הזוג.
יש צורך למלא את הטופס כאשר חסר מידע על הכנסות.
צירוף הקבצים:
בהעלאת מספר קבצים, יש להקפיד לצמצם את נפח הקבצים
נפח כולל של כל הקבצים המצורפים (צרופות) שניתן להעלות - עד 15 MB (מגה בייט).
מדריך לצמצום נפח קבצים

אין לצרף קובץ המוגן בסיסמה.

לתשומת ליבכם: קובץ המוגן בסיסמה לא ייקלט במערכת, גם אם צירוף הקובץ ושליחתו עברו בהצלחה

לידיעתך,

תוכל לפנות אלינו באמצעות האתר במדור "פנו אלינו"


מוקד תמיכה טכנית על אופן מילוי הטופס בטלפון 02-6664646 (ימים ראשון עד חמישי בין השעות 8:00 עד 19:00).

לשאלות בנושא טיפול בתביעה ומידע בנושאי זכויות ושירות:

מוקד ארצי של הביטוח הלאומי *6050 או 04-8812345 (ימים ראשון עד חמישי בין השעות 8:00 עד 17:00).
פרטים אישיים
?

באפשרותך למלא את הטופס, להדפיסו ולהעבירו לסניף הביטוח לאומי

פרטים ליצירת קשר
סיבת מילוי הטופס
הכנסות הזכאי לקצבת נכות
הכנסות עבור בן/בת הזוג
הכנסות מעבודה
?
הכנסות שלא מעבודה
?
יש לצרף אישורים מתאימים כגון, תלושי פנסיה, תשלומים מחברת ביטוח, חוזה שכירות וכדומה.
הכנסות מעבודה
?
הכנסות שלא מעבודה
?
יש לצרף אישורים מתאימים כגון, תלושי פנסיה, תשלומים מחברת ביטוח, חוזה שכירות וכדומה.
אני החתום מטה מצהיר בזה כי כל הפרטים שנמסרו על ידי בטופס ובנספחיו הם נכונים ומלאים.
ידוע לי שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים הן עבירה על החוק, וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר.
ידוע לי כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב, ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום.
אני מסכים שהבנק יחזיר למוסד לביטוח לאומי, לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות, או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטי מושכי התשלומים.
צרופות
?
חתימה ידנית
?