סרגל הכלים
סרגל הכלים

:
:
    • :

      :

1 פרטי המוגבל בניידות
?

באפשרותך למלא את הטופס, להדפיסו ולהעבירו לסניף הביטוח לאומי

?
יש להקליד מספר תעודת זהות ותאריך הנפקה של הורה
לידיעתך: אם נבדקת בעבר בוועדה לגודל רכב, הוועדה רשאית להמליץ על רכב שנפח מנועו קטן או מחירו זול יותר מהרכב שאושר לך בבדיקה הקודמת וכן, לשנות את ההחלטה לעניין הצורך ברכב עם מעלית או עם מושב נשלף.
2 פרטים על שהות בפנימייה/במוסד/במעון/בבית חולים/בהוסטל
3 פרטים על קרוב משפחה שהוא מוגבל בניידות
4 פרטים תעסוקתיים
5 אירועים מיום רכישת הרכב הקודם או מיום קבלת הרכב בליסינג
לתשומת ליבך, יש לצרף אישורים מתאימים
?
6 בקשה לאישור נהגים ברכב
אני מבקש לאשר כנהגים נוספים ברכב את הנהגים הבאים
כאשר מורשה נהיגה הוא מטפל בשכר, יש להמציא צילום מחוזה העסקה חתום.
7 פרטי חשבון הבנק של התובע
לתובע שנתמנה לו אפוטרופוס, יש להמציא צו אפוטרופסות (מקור או צילום), שעליו חותמת עורך דין "נאמן למקור".
אני מסכים כי המוסד יפנה לבנק הנ"ל, באמצעות תקשורת ממחושבת, לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי הצהרתי לעיל ושהבנק הנ"ל ו/או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל. לחילופין, ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה.
8 הצהרת התובע ו/או מגיש התביעה
אני מצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה נכונים ומלאים
ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק, וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה, על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר
ידוע לי, כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב, ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום.
אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של זהות השותפים בחשבון הבנק או מיופי הכוח בחשבון, ולדאוג להחתימם על טופס עדכון חשבון.
אני מסכים שהבנק ימסור מעת לעת למוסד לביטוח לאומי, לפי בקשתו, את פרטי השותפים ומיופי הכוח, במהלך תקופת הזכאות ולאחריה.
אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי, לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות, או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
אני מסכים כי המוסד יפנה לבנק הנ"ל, באמצעות תקשורת ממחושבת, לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי הצהרתי לעיל ושהבנק הנ"ל ו/או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל. לחילופין, ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה
על פי התקנות והחוק ובהתאם לזכאותך, אתה עשוי להיות זכאי להטבות מגורמים שונים. למימוש ההטבות דרושה הסכמתך להעברת מידע בדבר זכאותך. אני הח"מ, נותן בזה רשות למוסד לביטוח לאומי למסור לרשויות או למוסדות ציבוריים מידע בדבר זכאותי לצורך קבלת הטבות נלוות הקבועות בחוק ובתקנות
כתב התחייבות- לקריאת כתב ההתחייבות לחץ כאן

לצירוף קובץ - יש ללחוץ על שדה המסמך המתאים.
  • ניתן לצרף רק קובצי תמונה (jpeg, jpg, tif, gif,png) וקבצים בפורמט pdf.
  • ניתן לצרף קבצים בנפח כולל של עד 20MB.
  • להחלפה או מחיקה של הקובץ המצורף יש לעמוד על סימן האטב וללחוץ על הלחצן השמאלי בעכבר.
  • הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן וברזולוציה של עד 300 DPI, באחריותך לבדוק שהמסמך קריא.
  • להקטנת קבצים ניתן לקרוא את המדריך לצמצום נפח קובץ.
  • אין להעלות קבצים המוגנים באמצעות סיסמא. לתשומת ליבך: גם אם העלאת קובץ המוגן בסיסמא הצליחה, המערכת לא תוכל לקלוט את הקובץ.
מדריך לצמצום נפח קובץ

בקשה לבדיקה בוועדה גודל רכב
לידיעתך: אם נבדקת בעבר בוועדה לגודל רכב, הוועדה רשאית להמליץ על רכב שנפח מנועו קטן או מחירו זול יותר מהרכב שאושר לך בבדיקה הקודמת וכן, לשנות את ההחלטה לעניין הצורך ברכב עם מעלית או עם מושב נשלף.
חלק א': לחתימת המוגבל בניידות
דברי המבוא מהווים חלק בלתי נפרד מהסכם הניידות ומכתב ההתחייבות.

הואיל: והנני מוגבל בניידות לפי ההסכם בדבר גמלת ניידות מיום 1.6.1977 שבין המוסד לביטוח לאומי (להלן המוסד) לבין ממשלת ישראל, אשר תוקן מעת לעת (להלן ההסכם).
והואיל: והנני עומד לקבל הטבות מכוח הסכם הניידות, או הלוואה לרכישת רכב מכוח הסכם בדבר מתן הלוואות לרכישת רכב למוגבלים בניידות, שנחתם בין המוסד לבין משרד האוצר ביום 10.5.1981 ואשר תוקן מעת לעת (להלן הסכם בדבר מתן הלוואות).
והואיל: וידוע לי שעלי להודיע למוסד על כל שינוי שעשוי להשפיע על זכאותי להטבות על פי ההסכם. לפיכך ולאור האמור לעיל הנני מתחייב בזה כדלקמן:
  1. להודיע למחלקת ניידות בכתב ומיד על:
    1. כל שינוי במצבי הרפואי ו/או הגופני ו/או מגבלותיי ו/או ביכולת הניידות שלי.
    2. היותי שוהה במוסד (כגון: פנימייה/מעון/הוסטל), או אם הגשתי בקשה להתקבל למוסד כאמור.
    3. אשפוזי בבית חולים ו/או אם עברתי ניתוח לאחר הבדיקה הרפואית האחרונה בלשכת הבריאות או בוועדת עררים, ולהמציא למוסד סיכום מחלה.
    4. שלילה, התלייה, אי-חידוש, אי-נהיגה בפועל, או כל שינוי אחר בתנאי רישיון הנהיגה שלי ו/או של "מורשה הנהיגה" שלי.
    5. גניבה, הרס שנגרמו לרכב ו/או לאבזרים המיוחדים ו/או למיתקן ההרמה/רובוט, או נזק בתאונה שנגרם לרכב ו/או לאבזרים המיוחדים, ועל כל סכום שאקבל מחברת הביטוח בגין אחד מהאירועים הללו.
    6. כל מקרה בו אפסיק להשתמש ברכב (לרבות שימוש כדין), או שרישיון הרכב לא חודש לתקופה העולה על שלושה חודשים.
    7. הפסקת שימוש בקביעות ברכב לצורך נסיעה למקום עבודתי - חל רק על מוגבל בניידות המקבל תוספת קצבה בגין מרחק.
    8. התחלת עבודה, הפסקת עבודה, שינוי במקום העבודה, קבלת תשלומים מקרן השתלמות.
    9. שינוי במקום המגורים שלי ו/או של "מורשה הנהיגה" שלי.
    10. החזרת רכב שהועמד לרשותי ולשימושי על ידי המעסיק בשיטת ליסינג תפעולי - לחברה.
    11. החזרת רכב שנרכש על ידי בשיטת ליסינג מימוני לחברת הליסינג.
  2. להמציא למוסד לפי דרישתו צילום רישיון נהיגה בר תוקף שלי ו/או של "מורשה הנהיגה" שלי.
  3. להמציא למוסד לפי דרישתו צילום רישיון רכב בר תוקף.
  4. אם תשולם לי קצבת ניידות כחסר רכב שוהה במוסד, אני מתחייב להמציא למחלקת ניידות, דו"ח פירוט חודשי של יציאותיי את חצרי המוסד ברכב מנועי, חתום על ידי ועל ידי מנהל המעון/עו"ס של המעון, בהתאם לדרישות המוסד.
חלק א': המשך
סעיפים 5-19 להלן חלים רק על מי שקיבל הלוואה עומדת לרכישת רכב ו/או הלוואה לרכישת רכב מכח ההסכם בדבר מתן הלוואות אבזרים מיוחדים ו/או הלוואה לרכישת מיתקן הרמה/רובוט:
  1. לא להתיר לאיש, זולת "מורשה הנהיגה" שאושר ע"י המוסד, לנהוג ברכב, למעט אם אמצא ברכב כל זמן נהיגתו של נהג אחר שהוא בעל רישיון נהיגה בר-תוקף. (חל רק על מי שקיבל הלוואה עומדת)
  2. לבצע מבחן רישוי ולחדש את תוקף רישיון הרכב במועד.
  3. לבטח את הרכב במלוא ערכו, מיד עם רכישתו וכל עוד הרכב בבעלותי - בביטוח מקיף, לקיים את כל הדרישות הקיימות בפוליסת הביטוח ולהמציא למוסד לפי דרישתו העתק מהפוליסה. ידוע לי כי אם לא אבטח את הרכב בביטוח מקיף, והרכב ייגנב או יהרס בטרם עת, לא אהיה זכאי לקבל מאת המוסד הלוואה עומדת להחלפת רכב בטרם עת, ואהיה חייב בהחזר ההלוואות שנתנו לי לרכישת הרכב.
  4. ולפי תקנות המשכון סדרי לשעבד את הרכב לטובת המוסד ו/או לטובת הבנק בהתאם לחוק המשכון תשכ"ז- 1967, ולפי תקנות המשכון סדרי רישום ועיון התשנ"ד - 1994, וכן לרשום את דבר השעבוד במשרד הרישוי וברישיון הרכב, אם אדרש לעשות זאת ע"י המוסד.
  5. לשעבד את פוליסת הביטוח המקיף לטובת המוסד, אם המוסד דרש זאת ממני.
  6. ידוע לי כי אין לשעבד, למשכן להטיל עיקול או להשתמש ברכב ו/או באבזרים המיוחדים ו/או במיתקן ההרמה/ רובוט, כערובה לכל חוב, אלא לאחר קבלת אישור מהמוסד. ללא אישור מראש מאת המוסד, יחשב הדבר כהפרת התחייבות.
  7. לא להוציא את הרכב, בעבורו קיבלתי הלוואה עומדת, את גבולות הארץ, ללא אישור מראש ובכתב מאת המוסד לביטוח לאומי.
  8. לרכוש רכב שניתן להיכנס לתוכו בישיבה בכיסא גלגלים, או שניתן לנהוג בו תוך ישיבה בכיסא גלגלים, אם ניתנה לי הלוואה עומדת לרכישת רכב כזה, ולהתקין ברכב את האבזרים המיוחדים אשר המכון הרפואי לבטיחות בדרכים קבע שאני זקוק להם.
  9. להשתמש בהלוואה לאבזרים מיוחדים ששולמה לי ע"י המוסד, למימון הרכישה וההתקנה של האבזרים המיוחדים ולא לכל מטרה אחרת.
  10. לרשום את האבזרים המיוחדים ברישיון הרכב, מיד עם סיום התקנתם, ולהמציא למוסד צילום מרישיון הרכב מיד עם קבלתו.
  11. להעביר את האבזרים המיוחדים מרכב לרכב בעת החלפת הרכב בטרם עת, אם המכון הרפואי לבטיחות בדרכים קבע כי הרכב לא מתאים עוד לצרכי, והמוסד אישר שניתן להעביר את האבזרים המיוחדים לרכב הקובע החדש.
  12. להחזיר למוסד את ההלוואה העומדת ו/או את ההלוואה לרכישת אביזרים מיוחדים ו/או את ההלוואה לרכישת מתקן הרמה/רובוט, במועדים ובתנאים המפורטים בהסכם. ידוע לי כי במקרה של פטירה, חובת ההחזר תחול על היורשים שלי.
  13. להחזיר למוסד באופן מידי, את כל סכום המקדמה שניתנה לי לרכישת רכב מכוח ההסכם בדבר מתן הלוואות, אם לא רכשתי רכב עם הלוואה עומדת מכל סיבה שהיא, או אם לפני רכישת הרכב חדל להתקיים בי תנאי מהתנאים המזכים בהלוואה.
  14. להחזיר למוסד את ההלוואה שניתנה לי לרכישת רכב מכוח ההסכם בדבר מתן הלוואות ,במועדים ובתנאים המפורטים בהסכם בדבר מתן הלוואות .ידוע לי כי במקרה של פטירה, חובת ההחזר תחול על היורשים שלי.
טופס תביעה להטבות בניידות למבקש להחליף את רכבו.
לטופס התביעה יש לצרף את המסמכים הבאים:
צילום רישיון נהיגה תקף של המוגבל בניידות ו/או של מי שינהג עבורו
כתב התחייבות
טופס ויתור על סודיות רפואית- מסיבת צנעת הפרט ועל פי דרישת שירותי הבריאות, יש להדפיס את הטופס, למלא אותו, לחתום עליו ולצרף אותו לטופס התביעה. להדפסת טופס ויתור סודיות רפואית לחץ כאן


כדי שניתן יהיה לטפל בתביעתך בהקדם באחריותך לדאוג לכך שהמסמכים יועברו במהירות האפשרית לסניף הקרוב למקום המגורים שלך, ללא קבלת המסמכים לא ניתן יהיה להמשיך את הטיפול בתביעתך.
ניתן להגיש את הטופס המקוון באחת מהדרכים הבאות:
אינטרנט: יש למלא את הטופס המקוון ולבצע "שליחה"
דואר, פקס, הגשה ידנית: יש למלא את הטופס המקוון, לבצע "הדפסה" בסיום התהליך, ולהגישו לביטוח הלאומי בדרך שבחרת.
באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי ניתן למצוא מידע מקיף על נושא הניידות.

וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות"

ניתן לפנות אלינו גם באמצעות האתר במדור "פנו אלינו"

מוקד תמיכה בנושאים טכניים של הטופס (כגון: שמירה, הדפסה וצירוף קבצים) בטלפון: 1299 ימים א'-ה' בין השעות 8:00-22:30.

לשאלות בנושא טיפול בתביעה ומידע בנושאי זכויות ושירות:
מוקד ארצי של הביטוח הלאומי *6050 או 04-8812345 (ימים א'-ה' בין השעות 8:00 – 17:00).
?

באפשרותך למלא את הטופס, להדפיסו ולהעבירו לסניף הביטוח לאומי

?
יש להקליד מספר תעודת זהות ותאריך הנפקה של הורה
לידיעתך: אם נבדקת בעבר בוועדה לגודל רכב, הוועדה רשאית להמליץ על רכב שנפח מנועו קטן או מחירו זול יותר מהרכב שאושר לך בבדיקה הקודמת וכן, לשנות את ההחלטה לעניין הצורך ברכב עם מעלית או עם מושב נשלף.
לתשומת ליבך, יש לצרף אישורים מתאימים
?
אני מבקש לאשר כנהגים נוספים ברכב את הנהגים הבאים
כאשר מורשה נהיגה הוא מטפל בשכר, יש להמציא צילום מחוזה העסקה חתום.
אופן שליחת התביעה באמצעות האינטרנט:

הכן מראש וסרוק את כל המסמכים שאתה מעוניין לצרף לטופס התביעה .
טען את המסמכים הסרוקים וצרפם לטופס התביעה במקום המיועד.
שגר את התביעה והמסמכים המצורפים לביטוח הלאומי באמצעות האינטרנט.
שים לב, בשלב שליחת הטופס יש להצטייד בתאריך הנפקת תעודה הזהות כדי לזהותך במערכת המוסד לביטוח לאומי
המסמכים שיש לצרף לטופס התביעה:
כתב ויתור סודיות רפואית

לתשומת ליבך:
נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 15MB

לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi

מדריך לצמצום נפח קובץ

לאחר שליחת טופס התביעה בצירוף המסמכים הנדרשים, תישלח אל תיבת הדואר שלך (שמסרת בטופס), הודעה המאשרת את קבלת התביעה, ובנוסף העתק מהתביעה שנשלחה על כל מסמכיה.

ב ה צ ל ח ה !
סיימת למלא את הטופס.

צרף את המסמכים הנדרשים והעבר את הטופס המלא עם כל המסמכים המצורפים לביטוח לאומי.

המסמכים שיש לצרף לטופס התביעה:

אישור מרופא מטפל
כתב ויתור סודיות רפואית
באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי, תוכל למצוא מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב"סניפים וערוצי שירות".

( יש להדפיס את הטופס מתוך תוכנת ה-acrobat reader )

ב ה צ ל ח ה !
אני מצהיר בזה, כי כל הפרטים שמסרתי בתביעה ובנספחיה נכונים ומלאים
ידוע לי, שמסירת פרטים לא נכונים או העלמת נתונים היא עברה על החוק, וכי אדם אשר גורם במרמה או ביודעין למתן קצבה לפי חוק זה או להגדלתה, על ידי העלמת פרטים שיש להם חשיבות לעניין, דינו קנס כספי או מאסר
ידוע לי, כי כל שינוי באחד הפרטים שמסרתי בתביעה זו ובנספחיה, יש בו כדי להשפיע על זכאותי לגמלה או על יצירת חוב, ועל כן אני מתחייב להודיע על כל שינוי בתוך 30 יום.
אני מתחייב להודיע למוסד לביטוח לאומי על כל שינוי של זהות השותפים בחשבון הבנק או מיופי הכוח בחשבון, ולדאוג להחתימם על טופס עדכון חשבון.
אני מסכים שהבנק ימסור מעת לעת למוסד לביטוח לאומי, לפי בקשתו, את פרטי השותפים ומיופי הכוח, במהלך תקופת הזכאות ולאחריה.
אני מסכים שהבנק הנ"ל יחזיר למוסד לביטוח לאומי, לפי דרישתו, סכומים מתוך חשבוני, אם המוסד יפקיד לחשבון תשלום אשר כולו או חלקו שולם בטעות, או שלא כדין, וכן שהבנק ימסור למוסד את פרטיהם של מושכי התשלומים.
אני מסכים כי המוסד יפנה לבנק הנ"ל, באמצעות תקשורת ממחושבת, לצורך אימות בעלותי בחשבון הבנק כפי הצהרתי לעיל ושהבנק הנ"ל ו/או עובד מטעמו ימסור למוסד את המידע הנחוץ לו לאימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל. לחילופין, ידוע לי כי המוסד רשאי לדרוש מסמכים ואישורים נוספים לצורך ביצוע אימות פרטי חשבון הבנק שמסרתי לעיל וכי יהא עלי להמציאם לפי דרישה
על פי התקנות והחוק ובהתאם לזכאותך, אתה עשוי להיות זכאי להטבות מגורמים שונים. למימוש ההטבות דרושה הסכמתך להעברת מידע בדבר זכאותך. אני הח"מ, נותן בזה רשות למוסד לביטוח לאומי למסור לרשויות או למוסדות ציבוריים מידע בדבר זכאותי לצורך קבלת הטבות נלוות הקבועות בחוק ובתקנות
כתב התחייבות- לקריאת כתב ההתחייבות לחץ כאן

לצירוף קובץ - יש ללחוץ על שדה המסמך המתאים.
  • ניתן לצרף רק קובצי תמונה (jpeg, jpg, tif, gif,png) וקבצים בפורמט pdf.
  • ניתן לצרף קבצים בנפח כולל של עד 20MB.
  • להחלפה או מחיקה של הקובץ המצורף יש לעמוד על סימן האטב וללחוץ על הלחצן השמאלי בעכבר.
  • הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן וברזולוציה של עד 300 DPI, באחריותך לבדוק שהמסמך קריא.
  • להקטנת קבצים ניתן לקרוא את המדריך לצמצום נפח קובץ.
  • אין להעלות קבצים המוגנים באמצעות סיסמא. לתשומת ליבך: גם אם העלאת קובץ המוגן בסיסמא הצליחה, המערכת לא תוכל לקלוט את הקובץ.
מדריך לצמצום נפח קובץ





לתשומת ליבכם,
  1. קבצי תמונות (JPG, JPEG) שצרפו לתביעה מופיעים בהמשך המסמך.
  2. קבצי PDF ניתן לראות על ידי לחיצה כפולה על שם המסמך (מופיע מימין באדא). לאחר הלחיצה יש ללחוץ על אייקון האטב