הנני משחרר/משחררת את נותני השירות הנ"ל מחובת שמירה על סודיות ולא תהיינה לי אליכם כל טענה או תביעה מכל סוג שהוא בקשר לאמור בכתב ויתור סודיות זה.
בקשתי זו יפה גם לפי חוק הגנת הפרטיות התשמ"א-1981 והיא חלה על כל מידע רפואי או אחר המצוי במאגרי המידע שברשותכם וברשות נותני השירות.
כמו כן, אני מסכים/מסכימה, כי הרשות לזכויות ניצולי השואה תעביר לקופת החולים בה אני חבר/חברה, את פרטי הכוללים: שם פרטי, שם משפחה ומספר תעודת זהות, וזאת על מנת לקבל פטור מדמי ההשתתפות העצמית בגין תרופות בסל הבריאות וכל הטבה אחרת מתוקף הכרה בזכאותי לפי תביעה זו.
(לתשומת לבך, ככל שברצונך שהמידע האמור לא יועבר לקופת החולים, אתה/את רשאי/רשאית להודיע על כך בכתב לרשות או לפנות למרכז המידע, וזאת לא תהנה מהפטור האמור)
כמו כן, אני מסכים/מסכימה, כי הרשות לזכויות ניצולי השואה תעביר את פרטיי לכל גורם אחר רלוונטי לצורך קבלת הטבות וזכויות מתוקף היותי ניצול/ניצולת שואה.
לתשומת ליבך, ניתן לזרז את הטיפול בתביעתך וזאת אם הינך מאשר את הסכמתך לכך כי הוועדה הרפואית תקבע את דרגת נכותך על פי המסמכים הרפואיים שהמצאת וללא נוכחותך.
הכול בכפיפות לכך שהרשות תכיר בך כנכה על פי החוק שבנדון ובמחלתך כקשורה ברדיפות.
הכול בכפיפות לכך שהרשות תכיר בך כנכה על פי החוק שבנדון ובמחלתך כקשורה ברדיפות.
נפח כולל של כל הצרופות לא יעלה על 10 MB לצמצום נפחים הסריקה צריכה להתבצע בשחור לבן, וברזולוציה שהינה עד 300 dpi.
סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: jpg,jpeg,gif,png,tif,tiff,bmp,pdf
במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא. עלייך לצרף לתביעה:
א. צילום מלא של תעודת זהות (כולל הספח)
ב. אם התביעה מוגשת ע"י עורך דין, נא לצרף ייפוי כוח
ג. אם התביעה מוגשת ע"י אפוטרופוס, נא לצרף מינוי אפוטרופוס
ד. צירוף אישור עבור תגמול במידה וקיים.
ה. אישור רפואי במידת הצורך.
סוגי הקבצים שניתן לטעון הם: jpg,jpeg,gif,png,tif,tiff,bmp,pdf
במידה ואתה מצרף קובץ מוגן בסיסמא, לא נוכל לקלוט את הקובץ, ולכן מומלץ לא לצרף קבצים מוגנים בסיסמא. עלייך לצרף לתביעה:
א. צילום מלא של תעודת זהות (כולל הספח)
ב. אם התביעה מוגשת ע"י עורך דין, נא לצרף ייפוי כוח
ג. אם התביעה מוגשת ע"י אפוטרופוס, נא לצרף מינוי אפוטרופוס
ד. צירוף אישור עבור תגמול במידה וקיים.
ה. אישור רפואי במידת הצורך.