טופס זה מיועד לתשלום עבור: אגרת רישום לחתם, אגרת שנתית של חתם לשנת
ש"ח
ש"ח
מספר הימים בהם החתם היה פעיל בשנת -
סה"כ סכום האגרה החלקית: ש"ח
פרטי התשלום
סך הסכום לתשלום עבור תשלומי אגרות חתמים בטופס זה הינו: ש"ח
פרטי המשלם
,
,
ארבע ספרות אחרונות:
₪