הטופס מיועד למילוי על ידי תובע קצבת נכות כללית, המביע הסכמה לקיים שיחה טלפונית או שיחת וידאו כחלק מתהליך בדיקת הזכאות לקצבת נכות ולצורך בחינת כושר השתכרותו.

באתר האינטרנט של הביטוח הלאומי ניתן למצוא מידע מקיף על 'קצבת נכות' ועל 'שיקום מקצועי' , לאנשים עם מוגבלות על פי חוק נכות כללית , וכן מידע על דרכי ההתקשרות עם סניפי הביטוח הלאומי ב 'סניפים וערוצי שירות' .

למוקד תמיכה בנושאים טכניים של הטופס (כגון: שמירה, הדפסה וצירוף קבצים) יש להתקשר מטלפון נייד למספר: 1299 בימים א' – ה' בין השעות 8:00 – 19:00 .

לשאלות בנושאי זכויות ושירות: מוקד ארצי של הביטוח הלאומי 6050* או 04-8812345 בימים א'-ה' בין השעות 17:00-8:00 .
ניתן גם לפנות אלינו באמצעות אתר הביטוח הלאומי באינטרנט דרך 'צור קשר' .